Basis-Ultraschall: Mehr Embryohibitionismus?
Artikel von Dipi.-Ing. Sonja Schmitzer (Medizinjournalistin) zu finden unter www.doccheck.com
Für Schwangere in Deutschland gibt es nun einen erweiterten Basis-Ultraschall um die 20. Schwangerschaftswoche als Kassenleistung. Wir zeigen: Wer ihn durchführen darf, wie er abgerechnet wird und warum er nicht überall auf Begeisterung stößt.
Alle Frauen in Deutschland können während ihrer Schwangerschaft drei Basis-Ultraschalluntersuchungen wahrnehmen. Die erste dieser Untersuchungen findet zwischen der 9. und 12. Schwangerschaftswoche statt, die zweite zwischen der 19. und 22. und die dritte zwischen der 29. und der 32. Woche. Beim Screening im zweiten Schwangerschaftsdrittel untersuchten Frauenärzte bislang die Größe von Kopf, Bauch und Oberschenkelknochen des Ungeborenen sowie die Position der Plazenta in der Gebärmutter. Seit dem 1. Juli 2013 können Schwangere nun wählen, ob sie in diesem Zeitraum als Kassenleistung den Basis-Ultraschall durch einen erweiterten Basis-Ultraschall ersetzen möchten. Die Erweiterung sieht eine konkretere Untersuchung fetaler Strukturen vor. Dabei beurteilt der Gynäkologe, ob Kopf und Hirnkammern des Feten normal geformt sind und das Kleinhirn sichtbar ist. Anhand der Ultraschallbilder wird die Entwicklung von Hals und Rücken dargestellt und das Herz genauer angeschaut: Der Untersucher prüft, ob es die richtige Größe hat, rhythmisch schlägt und die vier Kammern ausgebildet sind. Außerdem untersucht der Gynäkologe, ob Magen und Harnblase sichtbar sind und die vordere Bauchwand geschlossen ist.
Gesundheitsstörungen besser erkennen
Das Ziel der neuen Basis-Ultraschalluntersuchung im 2. Drittel der Schwangerschaft sei es, Gesundheitsstörungen des Embryos und Veränderungen der Plazenta noch besser zu ?erkennen, die ohne den eingehenden Ultraschall unentdeckt bleiben würden, so der Berufsverband der Frauenärzte e.V. Damit soll es den niedergelassenen Frauenärzten, Geburtshelfern und der Schwangeren u. a. ermöglicht werden, frühzeitig eine geeignete Entbindungsklinik mit den nötigen personellen und apparativen Möglichkeiten zu suchen, die für die Betreuung von Risikogeburten oder Risikokindern geeignet ist, wenn Anzeichen für eine Gefährdung von Mutter und Kind dies nahelegen. In manchen Fällen könnten durch den Ultraschall auch Erkrankungen des Babys gefunden werden, für die dann frühzeitig geeignete Behandlungsmaßnahmen in spezialisierten Zentren geplant werden können, so der Berufsverband.
Wissenstest erforderlich
Möchten Frauenärzte den neuen erweiterten Basis-Ultraschall durchführen, müssen sie zuvor einen Wissenstest absolvieren. „Die Anforderungen an den erweiterten Basis-Ultraschall entsprechen weitgehend den Anforderungen, die wir an Ärzte stellen, die sich nach DEGUM Stufe I zertifizieren“, erklärt Prof. Dr. Annegret Geipel, Sprecherin der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin und Leitung Pränatale Medizin in der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin am Universitätsklinikum Bonn. Grundsätzlich begrüßt sie die Erweiterung der Mutterschaftsrichtlinien. „Sicherlich führt die gezieltere Untersuchung zu einer Steigerung der Qualität des Ultraschallscreenings“, sagt Prof. Geipel. „Doch wir erreichen damit bei Weitem nicht die Anforderungen, die in anderen europäischen Ländern für eine Untersuchung auf fetale Fehlbildungen in der 20. Woche gelten.” In England beispielsweise würde standardmäßig ganz gezielt nach bestimmten Fehlbildungen wie einem offenen Rücken oder Herzfehlern geschaut, so die Professorin. Die Erweiterung der Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland ist für sie nur eine Zwischenlösung. „Der erweiterte Ultraschall geht leider nicht so weit in die Tiefe, wie er eigentlich gehen müsste“, so die Gynäkologin im Gespräch mit DocCheck. Am Beispiel des Vierkammerblicks, bei dem der untersuchende Arzt alle vier Herzkammern des Feten darstellt, erläutert sie, warum ihr die Erweiterung nicht weit genug geht: „Es genügt nicht zu prüfen, ob der Vierkammerblick darstellbar ist. Der Vierkammerblick ist auch bei einem Kind mit einem Herzfehler darstellbar. Man müsste vielmehr fragen, ob der Vierkammerblick normal darstellbar oder auffällig ist.“ Das Spektrum der angeborenen Fehlbildungen sei groß und die Häufigkeit bestimmter Anomalien mit 1 zu 1.000 bis 1 zu 100.000 gering. Daher seien die meisten Frauenärzte mit den verschiedenen fetalen Erkrankungen kaum vertraut und können sie folglich schwer identifizieren, erläutert Prof. Geipel. Kann der Gynäkologe bestimmte Organe im Ultraschall nicht darstellen, überweist er die Schwangere in der Regel zu einem Pränataldiagnostiker. Eine weiterführende Organdiagnostik – auch ‚Feindiagnostik‘ genannt – ist nach den Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland auch dann vorgesehen, wenn besondere Risiken vorliegen. Im Unterschied zum erweiterten Basis-Ultraschall werden bei der weiterführenden Organdiagnostik unter anderem zusätzlich das fetale Gesicht, die Extremitäten und die Hauptschlagadern am Herzen untersucht.
Verunsicherung, Lärm und Hitze
Doch nicht überall stößt das erweiterte Screening um die 20. Schwangerschaftswoche auf Gefallen: Der Allgäuer Hebamme Ingeborg Stadelmann macht vor allem der Zeitpunkt Sorgen, zu dem werdende Eltern mit möglichen Fehlbildungen ihres Kinder konfrontiert werden. „Um die 20. Schwangerschaftswoche ist die Schwangerschaft bereits zur Hälfte ausgetragen und die werdende Mutter hat einen Bezug zu ihrem Kind aufgebaut“, so Stadelmann gegenüber DocCheck. „Ich kann zwar den Wunsch verstehen, frühzeitig über mögliche Fehlbildungen meines Kindes informiert zu sein, aber die Frauen müssen auch mit dem Ergebnis für den Rest ihrer Schwangerschaft zurechtkommen.“ Die Ultraschalldiagnosen würden sich nach der Geburt nicht immer bestätigen, aber eine enorme Belastung für die werdende Mutter und das sich entwickelnde Kind darstellen. „Ich werde mich hüten, zu sagen, so ein Ultraschall ist überflüssig. Aber ich möchte die Frauen dazu auffordern, über die Konsequenzen dieser Untersuchung nachzudenken“, so Stadelmann. Die Hebamme steht Ultraschalluntersuchungen am Fetus insgesamt sehr kritisch gegenüber. In ihrem Besteller „Die Hebammensprechstunde“ vergleicht sie Sonographien am Fetus sogar mit einer Vergewaltigung, denn neben der massiven Lärmbelästigung soll der Ultraschall auch das Fruchtwasser in Schwingungen versetzen und es dadurch erhitzen. „Die Hebammensprechstunde“ ist längst kein Nischenprodukt mehr. Laut Angaben des Verlages wurde der Ratgeber für Schwangere seit seiner Erstauflage vor 10 Jahren bereits 520.000 Mal verkauft.
Fehlbildungen lassen sich nicht ewig verdrängen
Für Prof. Geipel ist der erweiterte Basis-Ultraschall ein kleiner Schritt in die richtige Richtung, um Schwangere und Kinder optimal medizinisch versorgen zu können. Selbst Schwangeren, die einen Schwangerschaftsabbruch aufgrund schwerer Fehlbildungen grundsätzlich ablehnen, empfiehlt Prof. Geipel den neuen erweiterten Ultraschall: „Die Auseinandersetzung mit einer Fehlbildung oder einer Erkrankung eines Kindes lässt sich nicht ewig verdrängen. Spätestens nach der Geburt werden die Eltern damit konfrontiert werden.“ Wer frühzeitig über mögliche medizinische Bedürfnisse seines Kindes informiert sei, könne beispielsweise eine geeignete Geburtsklinik aussuchen, wo das Kind schon während der Geburt seinen Bedürfnissen entsprechend optimal versorgt würde.
Wer darf den neuen, erweiterten Ultraschall überhaupt durchführen?
Dazu klärt der Berufsverband der Frauenärzte e.V. seine Mitglieder folgendermaßen auf: Um Ultraschall-Untersuchungen durchführen und abrechnen zu können, müssten Frauenärzte entweder 18 Monate lang ausschließlich in der frauenärztlichen Ultraschall-Diagnostik arbeiten oder eine zusätzliche, dreistufige Ausbildung durchlaufen – in einem Kurssystem mit insgesamt 200 Kursstunden und einem anschließenden Kolloquium, in dem die erlernten Fähigkeiten geprüft werden. Damit Ärzte die? neue, ausführliche Ultraschalluntersuchung in der 19. bis 22. Woche durchführen und? abrechnen dürfen, müssen sie eine zusätzliche internetbasierte Prüfung ablegen. Ohne diese dürften Frauenärzte zwar weiterhin die normale Schwangerenvorsorge mit dem einfachen, nicht aber die neuen, ausführlichen Ultraschall-Untersuchung durchführen. Deshalb müsse diese zusätzliche Leistung getrennt abgerechnet werden, so der Verband.
„Ein derartiger Online-Test sagt nichts über die praktischen Fähigkeiten des Arztes aus“, kritisiert Prof. Geipel die Qualifizierung für den erweiterten Basis-Ultraschall. Ein weiteres Problem sei zunehmend die mangelnde Ausbildung im Rahmen der Facharztweiterbildung. Da eine Fehlbildungsdiagnostik im zweiten Schwangerschaftsdrittel in vielen Geburtskliniken eher selten durchgeführt werde, sei es für Assistenzärzte schwierig, eine qualifizierte Ausbildung in diesem Bereich zu erlangen.
Wer bezahlt die neuen Ultraschall-Untersuchungen?
Auch hierüber klärt der Berufsverband der Frauenärzte e.V. auf: In dem neuen, offiziellen Merkblatt stehe zwar, dass die Krankenkassen die Kosten für die Beratung und für die zusätzlichen Ultraschall-Untersuchungen übernähmen. Allerdings sei derzeit eine direkte Abrechnung zwischen dem Gynäkologen und den Krankenkassen noch nicht möglich. Deshalb müssten Frauenärzte den Schwangeren für die gesetzlich vorgeschriebene Beratung vor der Durchführung der Ultraschall-Untersuchungen und für die Ultraschall-Untersuchung selbst eine Rechnung stellen, die die Schwangere bezahlen muss; diese Rechnung sollte jede Schwangere anschließend sofort bei ihrer Krankenkasse einreichen.
Erst im Jahr 2014 würden die Krankenkassen die Voraussetzungen dafür schaffen, dass diese Leistungen direkt abgerechnet werden können, ohne dass die Schwangere in Vorkasse treten muss, informiert der Verband.
??Gesundheitsstörungen besser erkennen
Das Ziel der neuen Basis-Ultraschalluntersuchung im 2. Drittel der Schwangerschaft sei es, Gesundheitsstörungen des Embryos und Veränderungen der Plazenta noch besser zu ?erkennen, die ohne den eingehenden Ultraschall unentdeckt bleiben würden, so der Berufsverband der Frauenärzte e.V. Damit soll es den niedergelassenen Frauenärzten, Geburtshelfern und der Schwangeren u. a. ermöglicht werden, frühzeitig eine geeignete Entbindungsklinik mit den nötigen personellen und apparativen Möglichkeiten zu suchen, die für die Betreuung von Risikogeburten oder Risikokindern geeignet ist, wenn Anzeichen für eine Gefährdung von Mutter und Kind dies nahelegen. In manchen Fällen könnten durch den Ultraschall auch Erkrankungen des Babys gefunden werden, für die dann frühzeitig geeignete Behandlungsmaßnahmen in spezialisierten Zentren geplant werden können, so der Berufsverband.
Wissenstest erforderlich
Möchten Frauenärzte den neuen erweiterten Basis-Ultraschall durchführen, müssen sie zuvor einen Wissenstest absolvieren. „Die Anforderungen an den erweiterten Basis-Ultraschall entsprechen weitgehend den Anforderungen, die wir an Ärzte stellen, die sich nach DEGUM Stufe I zertifizieren“, erklärt Prof. Dr. Annegret Geipel, Sprecherin der Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin und Leitung Pränatale Medizin in der Abteilung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin am Universitätsklinikum Bonn. Grundsätzlich begrüßt sie die Erweiterung der Mutterschaftsrichtlinien. „Sicherlich führt die gezieltere Untersuchung zu einer Steigerung der Qualität des Ultraschallscreenings“, sagt Prof. Geipel. „Doch wir erreichen damit bei Weitem nicht die Anforderungen, die in anderen europäischen Ländern für eine Untersuchung auf fetale Fehlbildungen in der 20. Woche gelten.” In England beispielsweise würde standardmäßig ganz gezielt nach bestimmten Fehlbildungen wie einem offenen Rücken oder Herzfehlern geschaut, so die Professorin. Die Erweiterung der Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland ist für sie nur eine Zwischenlösung. „Der erweiterte Ultraschall geht leider nicht so weit in die Tiefe, wie er eigentlich gehen müsste“, so die Gynäkologin im Gespräch mit DocCheck. Am Beispiel des Vierkammerblicks, bei dem der untersuchende Arzt alle vier Herzkammern des Feten darstellt, erläutert sie, warum ihr die Erweiterung nicht weit genug geht: „Es genügt nicht zu prüfen, ob der Vierkammerblick darstellbar ist. Der Vierkammerblick ist auch bei einem Kind mit einem Herzfehler darstellbar. Man müsste vielmehr fragen, ob der Vierkammerblick normal darstellbar oder auffällig ist.“ Das Spektrum der angeborenen Fehlbildungen sei groß und die Häufigkeit bestimmter Anomalien mit 1 zu 1.000 bis 1 zu 100.000 gering. Daher seien die meisten Frauenärzte mit den verschiedenen fetalen Erkrankungen kaum vertraut und können sie folglich schwer identifizieren, erläutert Prof. Geipel. Kann der Gynäkologe bestimmte Organe im Ultraschall nicht darstellen, überweist er die Schwangere in der Regel zu einem Pränataldiagnostiker. Eine weiterführende Organdiagnostik – auch ‚Feindiagnostik‘ genannt – ist nach den Mutterschaftsrichtlinien in Deutschland auch dann vorgesehen, wenn besondere Risiken vorliegen. Im Unterschied zum erweiterten Basis-Ultraschall werden bei der weiterführenden Organdiagnostik unter anderem zusätzlich das fetale Gesicht, die Extremitäten und die Hauptschlagadern am Herzen untersucht.
Verunsicherung, Lärm und Hitze
Doch nicht überall stößt das erweiterte Screening um die 20. Schwangerschaftswoche auf Gefallen: Der Allgäuer Hebamme Ingeborg Stadelmann macht vor allem der Zeitpunkt Sorgen, zu dem werdende Eltern mit möglichen Fehlbildungen ihres Kinder konfrontiert werden. „Um die 20. Schwangerschaftswoche ist die Schwangerschaft bereits zur Hälfte ausgetragen und die werdende Mutter hat einen Bezug zu ihrem Kind aufgebaut“, so Stadelmann gegenüber DocCheck. „Ich kann zwar den Wunsch verstehen, frühzeitig über mögliche Fehlbildungen meines Kindes informiert zu sein, aber die Frauen müssen auch mit dem Ergebnis für den Rest ihrer Schwangerschaft zurechtkommen.“ Die Ultraschalldiagnosen würden sich nach der Geburt nicht immer bestätigen, aber eine enorme Belastung für die werdende Mutter und das sich entwickelnde Kind darstellen. „Ich werde mich hüten, zu sagen, so ein Ultraschall ist überflüssig. Aber ich möchte die Frauen dazu auffordern, über die Konsequenzen dieser Untersuchung nachzudenken“, so Stadelmann. Die Hebamme steht Ultraschalluntersuchungen am Fetus insgesamt sehr kritisch gegenüber. In ihrem Besteller „Die Hebammensprechstunde“ vergleicht sie Sonographien am Fetus sogar mit einer Vergewaltigung, denn neben der massiven Lärmbelästigung soll der Ultraschall auch das Fruchtwasser in Schwingungen versetzen und es dadurch erhitzen. „Die Hebammensprechstunde“ ist längst kein Nischenprodukt mehr. Laut Angaben des Verlages wurde der Ratgeber für Schwangere seit seiner Erstauflage vor 10 Jahren bereits 520.000 Mal verkauft.
Fehlbildungen lassen sich nicht ewig verdrängen
Für Prof. Geipel ist der erweiterte Basis-Ultraschall ein kleiner Schritt in die richtige Richtung, um Schwangere und Kinder optimal medizinisch versorgen zu können. Selbst Schwangeren, die einen Schwangerschaftsabbruch aufgrund schwerer Fehlbildungen grundsätzlich ablehnen, empfiehlt Prof. Geipel den neuen erweiterten Ultraschall: „Die Auseinandersetzung mit einer Fehlbildung oder einer Erkrankung eines Kindes lässt sich nicht ewig verdrängen. Spätestens nach der Geburt werden die Eltern damit konfrontiert werden.“ Wer frühzeitig über mögliche medizinische Bedürfnisse seines Kindes informiert sei, könne beispielsweise eine geeignete Geburtsklinik aussuchen, wo das Kind schon während der Geburt seinen Bedürfnissen entsprechend optimal versorgt würde.
Wer darf den neuen, erweiterten Ultraschall überhaupt durchführen?
Dazu klärt der Berufsverband der Frauenärzte e.V. seine Mitglieder folgendermaßen auf: Um Ultraschall-Untersuchungen durchführen und abrechnen zu können, müssten Frauenärzte entweder 18 Monate lang ausschließlich in der frauenärztlichen Ultraschall-Diagnostik arbeiten oder eine zusätzliche, dreistufige Ausbildung durchlaufen – in einem Kurssystem mit insgesamt 200 Kursstunden und einem anschließenden Kolloquium, in dem die erlernten Fähigkeiten geprüft werden. Damit Ärzte die? neue, ausführliche Ultraschalluntersuchung in der 19. bis 22. Woche durchführen und? abrechnen dürfen, müssen sie eine zusätzliche internetbasierte Prüfung ablegen. Ohne diese dürften Frauenärzte zwar weiterhin die normale Schwangerenvorsorge mit dem einfachen, nicht aber die neuen, ausführlichen Ultraschall-Untersuchung durchführen. Deshalb müsse diese zusätzliche Leistung getrennt abgerechnet werden, so der Verband.
„Ein derartiger Online-Test sagt nichts über die praktischen Fähigkeiten des Arztes aus“, kritisiert Prof. Geipel die Qualifizierung für den erweiterten Basis-Ultraschall. Ein weiteres Problem sei zunehmend die mangelnde Ausbildung im Rahmen der Facharztweiterbildung. Da eine Fehlbildungsdiagnostik im zweiten Schwangerschaftsdrittel in vielen Geburtskliniken eher selten durchgeführt werde, sei es für Assistenzärzte schwierig, eine qualifizierte Ausbildung in diesem Bereich zu erlangen.
Wer bezahlt die neuen Ultraschall-Untersuchungen?
Auch hierüber klärt der Berufsverband der Frauenärzte e.V. auf: In dem neuen, offiziellen Merkblatt stehe zwar, dass die Krankenkassen die Kosten für die Beratung und für die zusätzlichen Ultraschall-Untersuchungen übernähmen. Allerdings sei derzeit eine direkte Abrechnung zwischen dem Gynäkologen und den Krankenkassen noch nicht möglich. Deshalb müssten Frauenärzte den Schwangeren für die gesetzlich vorgeschriebene Beratung vor der Durchführung der Ultraschall-Untersuchungen und für die Ultraschall-Untersuchung selbst eine Rechnung stellen, die die Schwangere bezahlen muss; diese Rechnung sollte jede Schwangere anschließend sofort bei ihrer Krankenkasse einreichen.
Erst im Jahr 2014 würden die Krankenkassen die Voraussetzungen dafür schaffen, dass diese Leistungen direkt abgerechnet werden können, ohne dass die Schwangere in Vorkasse treten muss, informiert der Verband.
